一审阶段

 基本案情

原告：徐某某1、周某某、李某某、徐某某2、徐某某3、徐某某4、徐某1

七原告共同委托本所邓平律师、江民才实习律师为诉讼代理人。

被告：某财产保险股份有限公司广东分公司（以下简称为某保险公司）

诉讼请求：

1.请求判令被告支付原告保险金460,516.08元；

2.本案诉讼费由被告承担。

诉讼中，七原告接受代理律师建议，变更第一项诉讼请求为要求被告赔偿保险金 333,472 元。

事实理由

七原告近亲属徐某2是大连某公司旗下的美团众包骑手。

2021年10月7日9时，大连某公司作为投保人与被告签订了美团众包骑手专项保险合同，徐某2系被保险人；

2021年10月7日9时余，徐某2在骑电动车送外卖的途中致锁骨骨折，于当日入某中医院住院治疗，后因病情加重转入某附属医院治疗；

2021年10月12日，徐某2经抢救无效死亡。

原告向被告要求赔付，但被告拒不支付。

被告答辩意见

1.被告已经赔付了医疗费36,353.35元。

2.根据保险单的规定，本案涉及人身意外伤害责任险，赔偿的范围是意外事故所致身故、残疾或者猝死保额60万元。

3.被保险人徐某2死亡不属于保险事故，被告不承担本案保险赔偿责任。

请求驳回原告对被告的全部诉讼请求。

质证情况

法院组织当事人进行了证据交换和质证。对部分有争议的证据，法院认定如下：

被告提交的关于徐某2因单方交通事故意外死亡的调查报告系被告单方提供，且被告并未提交与广州某保险公估公司的委托协议或其他证据予以佐证，不予采信。

法院认定事实

原告近亲属徐某2是大连某公司旗下的美团众包骑手。

2021年10月7日，大连某公司作为投保人与被告签订了美团众包骑手专项保险合同，徐某2系被保险人，保险期间自2021年10月7日9时1分起至2021年10月8日1时30分止，保障内容中包含平安个人意外伤害责任险，每人死亡、伤残赔偿限额600,000元，其中保险合同特别约定：意外身故、残疾、猝死保险金，在保险期间内，被保险人在中华人民共和国境内因遭受意外事故所致身故、残疾或猝死保额60万元；

2021年10月7日9时余，徐某2在骑电动车送外卖的途中摔伤，于当日入某中医院住院治疗；

2021年10月9日，徐某2在全麻下行左锁骨中段骨折切开复位内固定术；

2021年10月11日，徐某2在静脉滴注“罂粟碱”时出现不良反应，后因病情加重转入某附属医院治疗；

2021年10月12日，徐某2经抢救无效死亡；

2021年10月22日，某司法鉴定中心受理某市医疗纠纷人民调解委员会的委托，于2021年11月9日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：

某中医院对徐某2的诊疗过程中，存在盐酸罂粟碱用药指征不明确、急救处理措施不足、转院不及时的过错，与患者死亡存在直接因果关系，为主要原因力。

法院判决

被告某保险公司于判决生效之日起十五日内赔付原告徐某某1、周某某、李某某、徐某某2、徐某某3、徐某某4、徐某1保险金250,104元。

案件受理费4104元，由原告徐某某1、周某某、李某某、徐某某2、徐某某3、徐某某4、徐某1负担604元，被告某保险公司负担3500元。

法庭归纳争议焦点

争议焦点 1      徐某2摔跤骨折与其死亡之间是否具有因果关系？

判决说理：

只有造成损失的原因是保险人承保的保险事故，保险人才予以赔偿，即要求赔偿的损失必须与保险承保的危险有因果关系，这就是保险法中的基本原则--近因原则。本案中，确认保险责任承担与否的关键是保险损因是否属于保险承保的范围，而认定本案因果关系的关键在于确认该案的损因是摔跤骨折还是医疗过错。

如果骨折直接导致死亡或者骨折是死亡的近因，那么属于意外事故，保险公司理应赔付；如果医疗过错是死亡的近因，而医疗过错不是本案保险公司意外险的承保范围，保险公司就无需承担责任。

从表面上看，骨折和医疗过错先后发生，医疗过错介入并打断了骨折与死亡之间的因果关系链条，并对死亡独立地起到了决定性的作用，据此骨折似乎就不是死亡的近因，那么保险公司无需赔付。但需要指出的是，介入原因“独立地”对损害结果产生作用或者说介入原因是损害结果的“独立原因”，并不排除现实生活中，更多地是前因先使保险标的陷入一种非正常的境地，而由后因介入发挥作用的情形。 

本案中，被保险人徐某2摔跤导致左锁骨骨折后进行手术治疗，在术后住院治疗期间因医院的医疗过错行为，从而导致最终死亡。从表面来看，似乎医院的医疗过错行为强行介入了保险事故发生原因，从而切断了最初原因摔跤骨折和死亡之间的联系，但本案如果没有摔跤骨折这一意外事件的发生，被保险人也就不需手术治疗，正常情况下也就不会出现医疗过错。正是摔跤骨折使之陷入非正常的情况后出现医疗过错，医疗过错并没有打断摔跤骨折与死亡之间的因果关系，摔跤骨折导致医疗过错对死亡发生作用，形成因果关系的锁链，可以说摔跤骨折是死亡的诱发因素。本案中，可以将摔跤骨折认定为损害结果的近因，属于保险公司承保的意外事故范围。如果仅仅因为直接导致死亡的是医院的医疗过错行为而不是保险合同约定的非意外事故的疾病从而拒赔，显然有违公平合理原则。

争议焦点 2      被告如何承担保险责任？

判决说理：

本案摔跤骨折和医院的医疗过错都是导致被保险人徐某2死亡的原因，如果保险人承担全部的保险责任，显然有失公允。从公平合理原则出发，鉴于摔跤骨折、医院的医疗过错与死亡结果之间的联系，摔跤骨折构成了死亡的诱因，故法院确认被告按意外伤害身故赔偿金 30%的赔付责任即 250,104 元并无不妥（41,684 元/年×20 年×30%）。

代理意见

根据事实和法律，我方主要代理意见如下：

1、 案涉保险合同为被告提供的格式合同，其中关于保险期间的约定（自2021年10月07日09时01分起，至 2021年10月08日01时30分止），属于“不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利”的格式条款，且被告未对该条款进行特别说明或予以加黑加粗等特别字体提示，应归于无效。

2、 徐某2送外卖途中遭遇交通事故致锁骨骨折属于保险合同约定的意外事故，且该意外事故与其死亡之间具有因果关系。

3、 徐某2遭遇交通事故致锁骨骨折这一意外事故在其死亡结果中占次要责任，被告应当按照次要责任的比例对原告进行赔偿。

某司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书认为案外人某中医院的医疗过错在徐某2死亡中占主要责任，那么疾病本身（即交通事故导致的锁骨骨折）则应占次要责任。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第二十五条之规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”因此，被告应当按照次要责任的比例对原告赔偿保险金。

4、 被告提交的由广州某保险公估公司出具的《关于徐某2因单方交通事故意外死亡的调查报告》，原告对该证据的真实性、合法性、关联性和证明目的均有异议。该报告并无被告的签章，被告也未提供其与该公司之间签署过委托该公司进行评估的协议。

5、 被告认为原告已经在与案外人某中医院的调解协议中获得了相应赔偿、不应再向被告索赔的观点没有法律和事实依据。案涉保险合同为商业保险合同，被告的理赔义务与原告是否已获得案外人某中医院的赔偿无关。

6、 被告辩称被保险人徐某2在交通事故中承担完全责任，徐某2受到意外伤害完全是其骑行电动车时操作不当所致，不应向被告索赔的观点，没有法律和事实依据。案涉保险合同中并未约定被告的理赔义务与被保险人在意外伤害中是否承担责任及承担何种责任相关。

二审阶段

基本案情

上诉人：某保险公司

被上诉人：徐某某1、周某某、李某某、徐某某2、徐某某3、徐某某4、徐某1

七被上诉人共同委托本所邓平律师、熊梦律师为诉讼代理人。

上诉请求：

1.请求二审法院依法撤销一审判决第一项，改判上诉人不承担向被上诉人赔付250104元保险金的责任；

2.本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。

被上诉人答辩意见

原审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。

1.徐某2在送外卖途中遭遇交通事故致锁骨骨折属于保险合同约定的意外事故。

2.徐某2锁骨骨折与其死亡结果具有因果关系。

3.一审法院根据公平合理原则判决上诉人承担部分保险责任合理合法。

二审法院判决结果

二审期间，双方当事人未提交新证据，二审法院查明事实与一审法院认定事实一致。

二审判决驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5052元，由上诉人负担。

办案体会

PART.01   办案难点

①保险法近因原则的认定；

②案例检索结果缺乏相似案例；

③被保险人徐某2在交通事故中负全部责任。

PART.02   主要“突破点”

①某司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书认为案外人某中医院的医疗过错在被保险人徐某2的死亡中系主要原因力。所以，某中医院的医疗过错并非徐某2死亡的完全、唯一原因，疾病本身（交通事故导致的骨折）系其死亡的次要原因！而疾病本身（交通事故导致的骨折）属于保险合同约定的意外事故。

②经持续检索，发现一例支持原告诉求的判例。同时，搜索二审法院既往相似案例提交法庭，以期二审法院审判尺度保持“同案同判”，增加二审获胜概率。